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深圳《勞動人事爭議仲裁申請書》模板_深圳市人社局官方范本表格

2022-07-22 17:26瀏覽次數:12563次作者:深圳市人力資源和社會保障局

勞動人事爭議仲裁申請書


 

  

張三

身份證號

440301XXXXXXXXXXXX

  

廣東   深圳   福田(縣)

XXXX花園XXXX

聯系電話

           138 XXXX XXXX

  

深圳市XXXX有限公司

注冊地址

廣東   深圳   福田(縣)

XXXX大廈XX

 

 實際經營

地址

與注冊地址一致

□與注冊地址不一致,具體為:

                      區(縣)

 

聯 系 人

   XX

  

2589XXXX139XXXXXXXX

  

                 

注冊地址

              區(縣)

 

聯 系 人

 

  

 

 

 

  

                 

  

              區(縣)

 

聯 系 人

 

  

 


一、請求事項(請逐項列明):

1、要求被申請人支付正常工作時間工資(2020121日至2021115日)4517元;

2、要求被申請人支付工作日加班工資(20201210日至202118日)517元;

3、要求被申請人支付休息日加班工資(2020121日至2021111日)1655元;

4、要求被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金15000元;                                       

5、要求被申請人支付一次性傷殘就業補助金25550元。                                               

                                              合計金額:47239  


二、請求事項所依據的事實、理由

(一)基本事實:

1.入職時間: 2019    1    1  日。 

2.勞動合同簽訂情況:

1)有無簽訂書面勞動合同:  □無

2)最后一份勞動合同的期限:

 2019    1   1 日起至 2021   12 31日止的固定期限勞動合同

□從               日起的無固定期限勞動合同

□其他                                                         

3.工作崗位:  鉗工                                         

4.月均應發工資:    3000           元。

5.離職情況:

1)是否已離職:

是,離職時間:2021    2 16

□否 

□不明確,最后工作日:               

2)離職或未正常上班原因:  申請人工傷治療出院后,于2021216日回到被申請人處要求上班,但被申請人不讓申請人進入車間,并于當天違法辭退申請人。  

 

(二)其他需要說明的事項與理由(如有請求事項的計算方式,請逐項列明):

訴求1                                                               

  1.事實及理由:申請人在2020121日至2021115日期間每天按時上班,但被申請人未發放上述期間的工資,根據《勞動合同法》第三十條,被申請人應予支付。    

  2.證據:考勤表、工資銀行轉賬清單、工資條。                                                

  3.計算方式:3000/月+3000/月÷21.75 天×11=4517元。

訴求2:                                                                

  1.事實及理由:被申請人對申請人實行標準工時制,20201210日至202118日工作日期間,申請人共加班20小時,被申請人未依法支付加班工資。                            

  2.證據:考勤表。                                                      

  3.計算方式:3000/月÷21.75 天÷8小時×20小時×150%=517元。                  

訴求3                                                              

  1.事實及理由:被申請人對申請人實行標準工時制,2020121日至2021111日期間,申請人每周六加班1天,每天加班8小時,被申請人未依法支付加班工資。          

  2.證據:考勤表。                                                        

  3.計算方式:3000/月÷21.75 天×6天×200%=1655元。       

加班工資計算說明:                                            

每小時加班工資金額 = 每月正常工作時間工資÷21.75天÷8小時;

加班工資金額 每小時加班工資金額×加班小時數×加班時段對應倍數(工作日為150%,休息日為200%,法定節假日為300%)。

訴求4                                                                 

  1.事實及理由:被申請人違法解除勞動關系,根據《勞動合同法》第四十七條、四十八條、八十七條的規定,被申請人應支付申請人違法解除勞動合同的賠償金。              

  2.證據:工資銀行轉賬清單、辭退通知書等。    

  3.計算方式:3000/月×2.5個月×2=15000元。          

訴求5                                                                   

  1.事實及理由:申請人于2021115日受工傷,被評定為十級傷殘,被申請人為申請人購買了社會保險,根據《廣東省工傷保險條例》第三十四條、第三十五條的規定,被申請人應支付申請人一次性傷殘就業補助金。申請人發生工傷時深圳地區在崗職工月平均工資為10646元。           

  2.證據:工傷認定書、勞動能力鑒定結論、工資條等。                       

  3.計算方式:10646/月×60%×4個月=25550                 

 

附件:  工傷待遇相關情況

                     申請人(簽名或蓋章)    張三    

                      XXXXXXXX


注:1.申請書應用黑色鋼筆或簽字筆填寫,落款處應由申請人本人簽名;

2.申請書除提交正本外,還應按被申請人數量提交副本;

3.部分空格不夠用時,可用同樣大小紙續加中頁;

4.仲裁請求涉及工傷待遇的,應同時填寫提交《工傷待遇相關情況》;

5.申請人是用人單位的,參照本申請書格式填寫。



免費下載:

勞動人事爭議仲裁申請書.doc(空表下載)

勞動人事爭議仲裁申請書.doc(填寫樣本)


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