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深圳《工傷認定申請表》范本|深圳專業工傷律師免費咨詢電話

2021-01-18 11:20瀏覽次數:8014次作者:深圳市人力資源和社會保障局


工傷認定申請表

 

 

申請人:深圳市XX公司

 

職工:張三

 

申請人與職工關系:勞動關系

 

申請人地址:深圳市龍崗區

 

聯系電話:0755-88121111

 

填表日期:2020.6.18

 

 

 

 

深圳市人力資源和社會保障局   


填表說明

1、用黑色鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

2、用人單位申請的,《工傷認定申請表》中需要法人代表或者單位經辦人簽名,加蓋單位公章,并且用人單位出具授權委托書(須加蓋單位公章)或申請表內填寫清楚。

3、職工本人申請的,需提供本人身份證(驗原件);職工近親屬提出申請的,需提供職工身份證、近親屬身份證和近親屬關系證明(驗原件)。

4、委托律師申請的,需提供授權委托書(收原件)、律師事務所函(收原件)、律師證(驗原件收復印件)。

5、單位工會組織申請的,《工傷認定申請表》中加蓋工會組織公章,并且工會組織出具授權委托書(須加蓋工會組織公章)或申請表內填寫清楚。

6、達到法定退休年齡,但未依法享受城鎮職工基本養老保險待遇的單位職工,職工本人或其近親屬手寫一份未在深圳市內外享受城鎮職工基本養老保險待遇承諾書并簽名。

7、建筑施工企業按建設項目參保職工申請工傷認定的,職工本人或其近親屬手寫一份未在深圳市內外按用人單位參加工傷保險承諾書并簽名。

8、事業單位職工填寫職業類別,企業職工填寫工種(或工作崗位)類別。

9、首次診斷時間一欄,受傷或死亡的,按初診時間填寫;職業病按職業病確診時間填寫。

10、職業病名稱按照職業病診斷證明書或職業病診斷鑒定書填寫。

11、受傷害經過簡述,應寫清事故時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。有現場目擊證人的,由目擊證人出具證言證詞,并附上證人的身份證復印件和聯系電話;職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業,起止時間,確診結果。

12、職工/近親屬意見欄應填寫“上述情況屬實,本人自愿選擇本人/委托用人單位辦理工傷認定申請手續”。

13、用人單位/工會組織意見欄,用人單位/工會組織應勾選以上所填情況是否屬實,是否同意申請工傷認定,法定代表人或經辦人簽字并加蓋單位/工會組織公章。

14、申請工傷認定時,需提供:勞動、聘用合同文本或者與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)、人事關系的其他證明材料(驗原件收復印件);醫療機構出具的受傷后首診病歷及診斷證明書或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)(驗原件收復印件);為配合調查需要,還需要提供相關資料(具體要求見附頁)。

 

 

 

職工姓 名

張三

性別

出生年月日

1988.9.29

身份證號碼

449882198809294444

個人參保

電 腦 號

111111

工作單位

深圳市XX公司

單位參保編號(項目參保號)

22222

聯系電話

 

單位經辦人

李四

職業、工種

或工作崗位

普工

入職本單位

      

2019.1

首次診斷

    

2020.6.18上午10

發生事故

    

2020.6.18上午9

發生事故

    

車間

傷害部位或

疾病、職業病名稱

左手

事故類別

壓傷

單位地址

深圳市龍崗區

受傷害經過簡述(時間,地點,在場人員,經過,處理情況等,可附頁):

 

2020618日上午9點張三在公司車間工作,在操作機械時不小心手伸入作業區,導致左手被機器壓傷,當時李四在張三旁邊,目擊了事故的過程,張三受傷后,由公司經理送至深圳市XX醫院治療,經醫院診斷,張三被診斷為左手壓傷。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

職工/近親屬送達方式(請在對應的內打“√”)

 1、本人到窗口自行領取

 2、委托            (身份證號:                       )到窗口領取

 3、郵寄送達:收 件 人                       聯系電話                             

郵寄地址                                                           

 

用人單位/工會組織送達方式:(請在對應的內打“√”)

1、經辦人到窗口自行領取

2、郵寄送達:收 件 人                       聯系電話                             

郵寄地址                                                            

 

職工/近親屬意見:

上述情況屬實,本人自愿選擇本人/委托用人單位辦理工傷認定申請手續。

請認真閱讀并手寫確認以上內容:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

職工/近親屬簽字:                        

 

                                                                        

 

用人單位/工會組織意見:

1、以上所填情況是否屬實:是                       

2、是否同意申請工傷認定:是   

3、委托經辦人姓名:            ,身份證號:                          

4、補充說明:

 

 

                     法定代表人/經辦人簽字(蓋單位/工會組織公章):                                      

 

                                                                          

備注:

序號

事故類型

材料名稱

備注

1

普通傷害

(基本材料)

《工傷認定申請表》(收原件)

必備材料

2

勞動、聘用合同文本或者與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)、人事關系的其他證明材料(驗原件收復印件)

必備材料

3

醫療機構出具的受傷后首診病歷及診斷證明書或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)(驗原件收復印件)

必備材料

4

職工受傷當月的上下班考勤記錄卡(表)(受傷當月考勤不足10天的還需提供受傷前一個月考勤記錄卡,驗原件收復印件)或者用人單位出具員工受傷期間考勤情況證明(無考勤記錄卡的需提供,收原件)

 

5

證言證詞(附證人身份證復印件,收原件1份)

 

不同事故類型需另提供材料

6

職業病

只需提供必備材料

 

7

暴力傷害

基本材料 +公安部門出具的證明(收原件)或法院判決/裁定書(驗

原件收復印件)

符合多種事故類型的交叉提供

8

因工外出

基本材料 +因工外出證明(驗原件收復印件)

符合多種事故類型的交叉提供

9

交通事故

基本材料 +道路交通事故責任認定書(驗原件收復印件)

符合多種事故類型的交叉提供

10

上下班途中事故

基本材料 +1)道路交通事故責任認定書或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故證明(驗原件收復印件)

2)上下班路線圖(注明起點、發生事故地點、目的

地,收原件)

3)住址證明(如房產證、租賃合同、社區居委會開

具的住所證明等,驗原件收復印件)

符合多種事故類型的交叉提供

11

死亡

基本材料 +居民死亡醫學證明書/法醫證明(驗原件收復印件)

符合多種事故類型的交叉提供

12

急性中毒

基本材料 +縣級以上衛生防疫部門出具的中毒證明(驗原件收復

印件)

 

13

搶險救災

必備材料 +深圳市見義勇為基金會或縣級以上人民政府相關職能

部門出具的確認申請人參與維護國家利益、公共利益活

動并受傷的相關證明文書(驗原件收復印件)

 

14

感染疫病

必備材料 +1)世衛組織或國家衛生防疫部門關于疫區的證明(驗原件收復印件)

2)疾病預防控制中心診斷為疫病的診斷證明(驗原

件收復印件)

3)因工外出證明(若有該情況的需提供,驗原件收

復印件)

 

15

傷殘軍人舊傷復發

必備材料 +1)原因戰、因公致殘革命傷殘軍人證(驗原件收復

印件)

2)深圳市工傷(職業病)職工工傷復發確認意見(驗

原件收復印件)

 

以下材料根據案件情況提供

16

其他材料

監控錄像、錄音、照片等(收原件)

根據案件情況選擇

提供

17

事故現場平面圖、工作區域平面圖(收原件)

根據案件情況選擇

提供

18

單位組織活動文件(驗原件收復印件)

單位組織活動受傷的需提供

19

出院小結(蓋醫院公章,驗原件收復印件)

有住院的需提供

20

120出車證明、搶救記錄、死亡記錄(蓋醫院公章,驗原件收復印件)

若有該情況的需提供

21

屬借用或勞務派遣人員的相關證明(驗原件收復印件)

受傷害職工屬借用/勞務派遣的需提供

22

受傷職工未參保的,還應提供用人單位商事登記資料(收復印件)

商事登記地不在深圳的需提供

23

人民法院宣告死亡的結論(驗原件收復印件)

失蹤的需提供

24

未在深圳市內外享受城鎮職工基本養老保險待遇承諾書(收原件)

達到或超過法定退休年齡,未依法享受城鎮職工基本養老保險待遇的單位職工申報工傷的需提供

25

1)施工許可證(驗原件收復印件)

2)未在深圳市內外按用人單位參加工傷保險承諾書(收原件)

3)分包合同關系證明材料(申請單位為參與建設項目施工的專業承包企業或勞務分包企業的需提供,驗原件收復印件)

建筑企業按建設項目參保申報工傷的需提供

 

傷害部位分類表

眼、耳、鼻、牙齒、喉、舌、口腔、唇、面部、頸、上頜骨、下頜骨

身軀

胸、肝、肺、腎、胃、心、腸、膽、胰、膀胱、脊柱、軟組織

上肢

(左、右)上肢、肩、肱骨、肘、腕、拇指、食指、中指、環指、尾指

下肢

(左、右)下肢、足、膝、踝、髖、腕、趾

生殖器官

睪丸、陰莖、子宮、卵巢、輸卵管、陰道、肛門、前列腺等

其他部位

 

 

事故類別分類表

編號

事故類別名稱

1

物體打擊

2

提升、車輛傷害

3

機械傷害

4

起重傷害

5

觸電

6

淹溺

7

灼燙

8

火災

9

高處墜落

10

坍塌

11

冒頂片幫

12

透水

13

放炮

14

火藥爆炸

15

瓦斯煤塵爆炸

16

鍋爐爆炸

17

容器爆炸

18

其他爆炸

19

中毒和窒息

20

其他傷害

 

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